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Saúde coletiva
Prevenir ou remediar? Essa é uma questão da medicina ocidental que continua em evidência num século em que a longevidade atinge novos patamares e a tecnologia gera avanços na saúde. Mas será que estamos nos prevenindo de mais doenças ao nos remediarmos cada vez mais? Mestre e doutor em Medicina Preventiva pela Universidade de São Paulo (USP), onde também atua como professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina, o pesquisador Ricardo Teixeira questiona-se sobre o impacto desse cenário a curto, médio e longo prazo. “Historicamente, a gente sabe que a medicina sempre se ocupou muito mais de tratar os doentes. Uma prática cuja missão primordial é o tratamento e, no entanto, foi estendendo seu objeto de atuação nos últimos séculos incluindo as pessoas saudáveis na prevenção e promoção da saúde. Esse movimento a gente tende a ver como benéfico. É melhor prevenir do que remediar, sem dúvida alguma. Mas, do ponto de vista da submissão da lógica social a uma única racionalidade, que é a médica, hoje em dia nada escapa da medicalização. Tudo eu posso ler e tratar sob uma ótica médica”, analisa. Nesta entrevista, o médico, que foi consultor da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde, coordenando, de 2008 a 2015, a Rede Humaniza SUS, fala sobre corpo saudável, excesso de medicamentos, big data na medicina e de que forma estudos populacionais dirigidos podem afetar os índices de saúde de uma sociedade.
Foto: Leila Fugii.
Uma das suas áreas de atuação está na biopolítica. Poderia explicar esse conceito?
A biopolítica é um campo de pesquisa relativamente recente em busca de quadros teóricos capazes de ampliar a compreensão de vários fenômenos na área da saúde. Conceito introduzido no campo filosófico por Michel Foucault, na década de 1970, quando ele começa a examinar as relações entre poder político e vida. A biopolítica indica, na trajetória do Foucault, o seu interesse pelas tecnologias de poder. Num primeiro momento, ele estuda as prisões e uma certa tecnologia de poder que ele chamou de “poder disciplinar”, um poder exercido coercitivamente sobre os corpos. Num segundo momento, ele identifica, em estreita relação com a ascensão do liberalismo como doutrina de governo, o surgimento de uma nova tecnologia de poder que não se exerce mais apenas sobre os corpos individuas, mas também sobre o corpo coletivo. Ou seja, a população. Então, a população é tomada como novo objeto desta nova tecnologia, que ele chama de biopoder, o que significa dizer – e Foucault usa esses termos – que é a espécie humana se torna objeto de práticas de governo.
De que forma este conceito se aplica ao estudo da saúde?
Isso tem uma tradução muito clara em campos de conhecimento que vieram se estruturando de lá para cá, onde, por exemplo, eu me situo. Estou na área da Saúde Coletiva e um dos pilares deste campo é a Epidemiologia – o conhecimento sobre o comportamento coletivo das doenças. Como o próprio nome sugere, ela tem relação com o estudo de epidemias, as quais ainda associamos a pestes, mas qualquer outro fenômeno coletivo de saúde, doença ou cuidado é passível de ser objeto da Epidemiologia. Tanto que eu posso estudar doenças não infecciosas, não necessariamente epidêmicas. Então, posso comparar uma população que recebe um medicamento com outra que não recebe e ver seus efeitos. Dessa forma, a Epidemiologia acabou se tornando uma disciplina especializada em estudar “fenômenos populacionais” na saúde, estudando no coletivo um fenômeno, seja ele qual for.
HÁ SETORES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA DEDICADOS AO QUE EM INGLÊS CHAMAM DE DISEASE MONGER (INVENÇÃO DE DOENÇAS)
E qual a relação da epidemiologia com a biopolítica?
A Epidemiologia tem uma estreita relação com a questão da biopolítica porque quando se instaura o que Foucault vai chamar de um biopoder, que ele também chama de “um governo da vida”, ele só se torna possível na medida em que a “população” surge como objeto de conhecimento e investimento das tecnologias de poder. Algumas disciplinas se constituem ou ganham um grande impulso neste momento e a Epidemiologia é um caso exemplar. Porque ela é exatamente um saber sobre os fenômenos vitais em escala populacional. Estes se tornaram objetos de práticas de governo e deles foram criados indicadores para o monitoramento e as avaliações das ações governamentais, como as taxas de natalidade, mortalidade, o problema da expectativa de vida, o perfil de doenças etc.… Tudo isso, nos séculos 17 e 18, não era uma preocupação de governo. A questão de governar não passava por aí. Na verdade, Foucault diz que a própria ideia contemporânea que nós temos de governo é uma aquisição recente. Ele vai mostrar que em função de injunções diplomáticas e militares, políticas e econômicas, o poder vai, progressivamente, assumir uma incidência cada vez maior sobre a vida. Será, cada vez mais, um governo que visa o melhoramento da vida e da espécie.
Sob essa perspectiva, criamos uma ideia de corpo saudável?
Essa ideia das práticas de saúde voltadas para manutenção de um corpo trabalhador saudável tem um peso muito importante na biopolítica, especialmente na configuração de certas práticas e ideologias da saúde do século 19. Na Europa, território onde isso foi estudado e que antecipa muitas situações que a gente vive aqui, o século 19 marca uma consolidação de um modo de produção capitalista centrado principalmente na indústria e uma nova valorização da força de trabalho, do corpo do trabalhador. É claro que um trabalhador que pilota máquinas, capacitado para uma dada atividade, passa a ter um outro valor. Nessa etapa do desenvolvimento do capitalismo, a cada novo grau de incorporação tecnológica no processo de produção fabril, o custo da substituição de um trabalhador aumenta. Eu preciso manter o trabalhador saudável porque um trabalhador doente traz custos à produção. Este processo até começa um pouco antes da industrialização com o problema dos exércitos. O soldado que é treinado, que empunha um fuzil, já tem um valor diferente. Então, começa com o corpo do soldado e depois com o corpo do trabalhador. Mas a gente evoluiu para um cenário bem mais complexo que esse… Vou dizer que do ponto de vista dos interesses do capital e do investimento no corpo do trabalhador, talvez a gente esteja vivendo um momento em que o corpo do trabalhador seja mais rentável doente do que saudável, porque assim, ele realiza investimentos de setores estratégicos do chamado biocapital, como a indústria de equipamentos médicos, de medicamentos e toda a indústria da saúde, “da vida saudável”. Aqui me refiro a discussões que estão postas, como a medicalização da vida, a medicalização da sociedade.
TALVEZ A GENTE ESTEJA VIVENDO UM MOMENTO EM QUE O CORPO DO TRABALHADOR SEJA MAIS RENTÁVEL DOENTE DO QUE SAUDÁVEL
Uma das reflexões que se faz sobre a longevidade hoje está associada a possibilidade de investir na manutenção da saúde, em medicamentos, etc. Mas isso será para poucos?
O grande paradoxo, também apontado por Foucault, é que a emergência de um biopoder, um poder que promove a vida, coincide com o período histórico em que nunca se matou tanto. É mais ou menos o paradoxo de dizer assim: esse poder que promove a vida, o faz ao custo de patologizá-la, torna a vida inteiramente objeto de práticas de médicas e de promoção da saúde. Então, a gente sabe, historicamente, que a medicina sempre se ocupou muito mais de tratar os doentes. Uma prática cuja missão primordial é o tratamento e, no entanto, foi estendendo seu objeto de atuação nos últimos séculos para incluir as pessoas saudáveis – algo que é a prevenção e a promoção da saúde. Esse movimento, a gente tende a ver como benéfico. É melhor prevenir do que remediar, sem dúvida alguma. Mas do ponto de vista da submissão da lógica social a uma única racionalidade que é a médica, hoje em dia nada escapa da medicalização. Não há fenômeno vital que eu não possa ler e tratar de uma ótica médica.
Poderia dar um exemplo de como isso se dá na prática?
50% de todas as consultas médicas feitas no mundo têm como condição presente a hipertensão arterial. Estudos falam em prevalências, em algumas populações, na ordem de 40%. Então, que doença é essa que quase metade da população tem de um tempo para cá? Um diagnóstico criado ao longo de século 20. A grande questão é que a hipertensão arterial não é uma doença. Ela é uma condição vital e um constructo do saber epidemiológico. O que a Epidemiologia faz? Ela estuda o comportamento coletivo da saúde/doença. Se eu medir a pressão arterial de toda população brasileira, o que vou encontrar? Quando se começou a fazer grandes inquéritos populacionais, constatou-se que os níveis da pressão arterial têm uma distribuição normal na população. Ou seja, há um nível médio que predomina na população e um número progressivamente menor de indivíduos com pressões menores ou maiores do que a média. Em outras palavras, todos os níveis de pressão encontrados na população estão dentro da variabilidade humana. Então, o fato de um ter pressão alta só indica que ele apresenta uma suscetibilidade individual de ter pressão mais alta, não indica que ele tenha uma patologia. Inclusive porque não se sente habitualmente nada pelo fato de se ter a pressão mais alta e porque não existe uma fisiopatologia da hipertensão, não há nenhuma função alterada no corpo, ele funciona normalmente, representando uma variação da normalidade. Agora como se chegou a ideia de que a hipertensão é uma doença? Você divide a população em duas subpopulações, uma definida como hipertensa, e outra não. Avalio estes dois grupos e observo as taxas de doenças em cada um. Descubro que o grupo dos hipertensos tem quatro vezes mais chances de ter infarto do miocárdio que o dos não hipertensos. A hipertensão passa, então, a ser considerada uma condição de risco. A conclusão prática é que, se descubro que sou hipertenso e cuido para mudar esse quadro, não vou morrer de infarto. Mas nem sempre é assim. Essa é a grande questão. E na verdade, a maior parte das pessoas na população geral que vai ter um infarto pertence ao grupo não hipertenso por uma razão muito simples, porque esse grupo é numericamente maior. Isso quer dizer que as chamadas estratégias de risco, que se baseiam no enfrentamento de condições de risco individualizados, que induzem a ideia de que “se ele é hipertenso, vai morrer de infarto ou derrame”, são estratégias problemáticas. Pra começar, do ponto de vista populacional, pois eu posso fazer um grande investimento para descobrir todos os hipertensos, medicá-los, derrubar a pressão de todos eles e, mesmo assim, o impacto no indicador de mortalidade atribuível àquele risco ser muito pequeno. Agora eu posso fazer outra forma de prevenção, propriamente populacional, propriamente biopolítico.
Como seria essa prevenção do ponto de vista biopolítico?
Posso dizer o seguinte: por qual razão uma população tem mais hipertensos que outra? Isso a gente sabe. Porque ela come mais sal que a outra. A população! Não necessariamente os indivíduos. Isso foi verificado pela Epidemiologia, no nível da população. Como médico, cliniquei e nunca encontrei um hipertenso que fosse hipertenso porque comesse mais sal que os outros. Ele come a dieta normal da população. Aliás, seria fácil se a questão fosse apenas comer menos excessivamente sal, conduzir um hábito desviante a um hábito médio. Mas não é isso o que acontece, já que a imensa maioria come o normal e, uma vez diagnosticados, é que são forçados a adotarem hábitos desviante: comer com menos sal do que é o hábito para aquela população. Na verdade, os hipertensos são apenas aqueles que têm uma maior suscetibilidade em, comendo o mesmo sal que todo mundo, de desenvolver hipertensão. Tendo isso em vista, posso fazer outra estratégia de prevenção que não é focar no hipertenso, mas focar na população. Por exemplo, promulgar uma lei que obrigue a indústria do alimento a não usar mais conservantes salinos. O que vai acontecer? A ingestão média de sal pela população vai cair. Isso que estou falando foi feito por alguns países como a Finlândia, por exemplo. As pessoas não precisarão mudar seus hábitos porque elas irão para o mercado e comprarão o mesmo produto, só estarão ingerindo menos sal. O que acontecerá com os níveis pressóricos da população? Todo ele será desviado pra baixo, a média e as variações em torno da média ficarão em níveis mais baixos. E há estudos que indicam que uma queda de apenas dez milímetros de mercúrio, que é a unidade de medida da pressão, de toda uma população (a pressão arterial média de uma população por exemplo cair de 1 ponto, de 12 pra 11) é capaz de reduzir em 30% a 40% a mortalidade atribuída à hipertensão. Então, o impacto de se reduzir o sal na população é infinitamente maior para reduzir doenças do coração do que só focar nos hipertensos. Veja que estamos o tempo todo no campo da biopolítica: esse olhar sobre fenômenos de população, a possibilidade de se governar os fenômenos vitais nessa escala, reduzindo a taxa de doença cardiovascular na população. Só podemos pensar tudo isso e dessa forma, porque já estamos operando na lógica do biopoder. Observamos nesse exemplo da hipertensão, que as estratégias de prevenção propriamente populacionais apresentam uma capacidade muito maior de impactar as taxas de mortalidade, do que as estratégias de risco voltadas apenas para os indivíduos hipertensos. Isso não quer dizer que, por terem menos impacto nos indicadores populacionais, essas estratégias de risco sejam menos biopolíticas, mas que vamos precisar sofisticar um pouco mais nossas análises para entender essa rearticulação entre o poder e a vida.
QUANDO EU FOCO EM INDIVÍDUOS DE RISCO, ESTOU TRANSFERINDO PARA O INDIVÍDUO UM PROBLEMA QUE É DA SOCIEDADE
Do ponto de vista da saúde, que análise se faz do padrão “seja magro” ou “seja musculoso”?
A mesma coisa que eu expliquei sobre a hipertensão opera aqui. Como definimos o que é obesidade? A definição hoje tem três graus: sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida. Qual o problema da obesidade hoje na sociedade? Estamos falando dos obesos como pessoas suscetíveis a engordarem ingerindo a quantidade calórica média da população. Quando eu foco em indivíduos de risco, em primeiro lugar numa sociedade obesogênica [termo criado pelo pesquisador norte-americano Bruce Blumberg para definir substâncias com o poder de incitar o corpo a acumular gordura] como a nossa, estou transferindo para o indivíduo um problema que é da sociedade. É a sociedade que é obesogênica. É a indústria do alimento, do ultraprocessado, da publicidade do trash food. Então, você tem isso como um fenômeno social de consumo, que envolve indústria, padrões de produção de alimento e de escoamento de consumo. De novo, o que eu faço? Eu foco no indivíduo que ficou gordo, quando poderia igualmente fazer uma estratégia populacional, coibir publicidade, não se pode vender trash food junto com brinquedo, não pode haver esse tipo de publicidade dirigida às crianças, posso ter medidas na indústria do alimento que reduzam o teor calórico médio, que reduzam a presença dos ultraprocessados na dieta. O que aconteceria? Eu teria uma sociedade com menos gordos. Mas qual é a estratégia e qual o discurso social? É que os responsáveis pela obesidade são os obesos e que eles têm que fazer uma dieta. Daí, a gordofobia, essa marcação que vem com o preconceito, a culpa e a irresponsabilidade que também são efeitos de toda essa prática biopolítica.
Estamos tomando cada vez mais remédios para mantermos nossa saúde?
Há um debate. O que acontece é o seguinte: a estimativa é que um bilhão e meio de humanos seja hipertenso sendo potenciais usuários de medicamentos, com frequência de vários medicamentos, de uso contínuo para o resto da vida. O cenário contemporâneo é mais complexo porque a articulação do saber médico e das práticas de saúde com o trabalho não se define somente em manter o trabalhador saudável. Porque um doente pode ser bem mais rentável hoje. Isso me parece uma nova forma de biopoder. A tecnologia de poder que permite que a indústria da saúde extraia valor da potência física da vida, sob a forma de uma população de corpos hipertensos. O biopoder quando ele investe a vida, ele a investe no contexto da sociedade concreta em que a gente vive, capitalista, etc. A indústria que produz equipamentos, diagnósticos, terapêuticos, medicamentos, etc, ela não trabalha por filantropia, ela é um dos setores mais lucrativos do capital contemporaneamente. Hoje há uma discussão sobre invenção de doenças. Há setores da indústria farmacêutica dedicados ao que se chama de disease mongering (invenção de doenças). Na área da saúde mental isso tem ocorrido com bastante frequência. Há, entre alguns temas polêmicos, o TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade) em crianças. Parece haver excessos em relação a este diagnóstico, uma vez que você trata as crianças, mais uma vez, ignorando todo o contexto, todo um modo de vida contemporâneo que pode fazer com que um comportamento normal pareça desviante e seja imediatamente visto como patologia. Faz-se o diagnóstico e se dá o medicamento para a criança. Então, é claro que não quero reduzir o problema da indústria farmacêutica a isso, mas isso também está presente e é uma questão. Quando me refiro à questão da indústria farmacêutica, não quero passar uma visão maniqueísta, nem simplificadora. Não é isso. É claro que a indústria farmacêutica e a pesquisa medicamentosa têm feito descobertas maravilhosas. Mas tudo isso dentro de um contexto histórico e político que não pode ser ignorado.
Novas tecnologias vão indicar se há ou não predisposição para tal doença. Como será este cenário? Estamos longe dele?
Hoje estamos vivendo o governo dos algoritmos. Os algoritmos passam a governar nossa vida. Esta também é uma área que pesquiso. Nos últimos 15 anos, tenho investigado o papel das mídias sociais na saúde. Participei da criação de uma rede social importante, a Rede HumanizaSUS [rede social das pessoas interessadas e/ou já envolvidas em processos de humanização da gestão e do cuidado no Sistema Único de Saúde]. Então, esse tema da inteligência coletiva me interessa. Essa questão dos dispositivos móveis, da internet das coisas, do 5G vai ampliar a possibilidade deste controle e monitoramento permanente de todos os indivíduos. Existe também uma outra vertente que é a medicina preditiva, não preventiva. Preditiva tem muito a ver com o desenvolvimento do campo dos algoritmos e big data porque até hoje, epidemiologicamente, quando quero estudar uma coisa, tenho que entrevistar, checar os dados da pessoa, reunir uma série informações para poder associá-las. Hoje você tem uma procuração para isso que é seu perfil de interações na web. Então, em 10 anos de vida no mundo virtual, uma pessoa acumulou uma quantidade de informações e interações. Quero dizer o seguinte, o Facebook é capaz de saber hoje de quem eu vou pedir amizade daqui a um mês, porque ele maneja uma quantidade tão absurda de dados sobre as minhas interações que é capaz de alcançar um alto poder preditivo do meu comportamento. Tudo que sou capaz de saber deste sujeito, qual a chance que ele tem de desenvolver tais doenças. Algo que em breve estará num site em que você entra e se você permitir ao site que ele acesse seus dados, em segundos ele te fornecerá um diagnóstico: “Pelo nosso exame, você tem tantas chances de desenvolver leucemia nos próximos 10 anos”. A arte tem levado a gente a pensar em cenários como esse, a exemplo de séries como Black Mirror. Como a gente vai lidar com isso? Ainda não sabemos que conseqüências isso vai trazer para nossos modos de vida.